Unter „chronisch entzündlichen Darmerkrankungen“ (CED) fallen Erkrankungen wie Colitis ulcerosa und Morbus Crohn. Versicherte, die an diesen Erkrankungen leiden, benötigen regelmäßige Verlaufs- und Kontrolluntersuchungen. In diesem Zusammenhang spielen für die Krankenkassen direkte, aber auch indirekte Kosten eine große Rolle.
2018 wurde der CED-Vertrag in der KV-Region Westfalen-Lippe ins Leben gerufen. Ziel des Vertrages: Die Etablierung einer besseren Versorgung für Patient:innen mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen in Form einer intensiven Betreuung durch Ärzt:innen und nicht-ärztliches Personal. Für diesen Mehraufwand wurden die Ärzt:innen entsprechend vergütet. Im Gegenzug waren die Ärzt:innen angehalten, bei der Verordnung von Biologika den vorrangigen Einsatz von Biosimilars und anderen wirtschaftlichen Biologika zu prüfen.
Im regelmäßigen Wirtschaftlichkeitsmonitoring des Vertrags durch die GWQ konnte ein Optimierungsbedarf festgestellt werden. Auslöser war die Festbetragsgruppenbildung im April 2021. Dadurch bietet die Umstellung von den „Original-Biologika“ auf Biosimilars nur noch wenig monetären Impact.
In Absprache mit den Gastroenterolog:innen wurde die Quotenregelung inzwischen angepasst und den teilnehmenden Kassen vorgestellt. Die neue Anlage zum CED-Vertrag KVWL gilt seit dem 1. April 2022.
Die teilnehmenden Ärzt:innen sind angehalten, soweit medizinisch angemessen und vertretbar, bei der Arzneimittelauswahl die Quoten-Systematik der neuen Anlage zu berücksichtigen.
Grundsätzlich wird zukünftig zwischen „Basistherapie“ (blau) und „eskalierter Therapie“ (Ampelfarben) unterschieden. Alle Wirkstoffe, die in die blaue Kategorie fallen sind wirtschaftlich und bei Neueinstellung primär in Betracht zu ziehen. Darüber hinaus erfolgte die Eingruppierung der Wirkstoffe in die entsprechenden Kategorien („Grün“, „Gelb“, „Rot“) anhand der therapeutischen Eingruppierung (Leitlinien und Nutzenbewertung) und wirtschaftlicher Kriterien (Jahrestherapiekosten und Rabattverträge).
Die Therapiefreiheit der Ärzt:innen bleibt selbstverständlich weiterhin in vollem Umfang erhalten.