Zwei Fragen standen im Mittelpunkt des 5. Berliner GWQ-Symposiums: „Was wissen wir über regionale Unterschiede bei ambulanter und stationärer Versorgung?“ Und: „Was können wir für die Verbesserung der Versorgungsqualität tun?“ Auf die erste Frage gaben zwei Versorgungsforscher klare, belegbare und nachvollziehbare Antworten. Die Antworten, die die Vertreter von Leistungserbringern, Krankenkassen und Wissenschaft auf die zweite Frage gaben, hatten zwar ein „wir müssen für mehr Qualität sorgen“ als gemeinsamen Nenner, lieferten aber keine praktikable und schnell umzusetzende Handlungsanweisung. Insofern können die Ergebnisse des Symposiums als indirekte Aufforderung an die GWQ gesehen werden, für ihre Kunden nach Lösungen für erkannte und dokumentierte Qualitätsdefizite zu suchen.
Der von GWQ-Vorstand Dr. Johannes Thormählen in seiner Begrüßungsansprache formulierte Wunsch, die Wissenschaft möge den Kassen Informationen liefern, die ihnen zeigen, wo sie warum an besserer Versorgungsqualität arbeiten können, wurde von den Referenten Prof. Leonie Sundmacher, Ludwig-Maximilian-Universität München, und Dr. Jan Böcken, Bertelsmann-Stiftung, erfüllt. Prof. Sundmacher präsentierte die Ergebnisse einer umfangreichen Forschungsarbeit, bei der unter engagierter Mitwirkung von stationär und ambulant tätigen Ärzten „ambulant-sensitive-Krankenhausfälle (ASK)” identifiziert wurden. Einfach ausgedrückt: Stationäre Aufenthalte, die durch eine bessere ambulante ärztliche Versorgung vermieden werden könnten.
Die von Prof. Sundmacher vorgestellten Zahlen waren beeindruckend, ihre Erklärungen für deren Entstehung und die Vorschläge für eine Verbesserung der Situation nachvollziehbar. Rund 4,2 Millionen Krankenhausfälle – verursacht durch 22 verschiedene Krankheitsbilder – könnten nach gemeinsamer Einschätzung von Krankenhausärzten und niedergelassenen Medizinern vermieden werden. Dazu müsse man auf zwei Feldern aktiv werden: An erster Stelle sei es notwendig, die kontinuierliche Behandlung zu verbessern, z. B. durch Ausbau der intra- und intersektoralen Kommunikation und Koordination sowie der Telematik und der integrierten Versorgung. Als ähnlich wichtig bezeichneten es die Mediziner, ambulante Versorgungsangebote überall gut erreichbar zu machen im Sinne eines flächendeckend guten Niveaus – durch erweiterte Sprechzeiten, Telemedizin oder die Stärkung von nichtärztlichen Gesundheitsberufen.
Nachvollziehbar sind diese Vorschläge aufgrund eines von Prof. Sundmacher beschriebenen Zusammenhangs: Einerseits ist die Zahl der ASK da besonders hoch, wo wenige EBM-Punkte abgerechnet werden – also eher weniger ambulante Leistungen erbracht werden; andererseits reduziert jede zusätzliche Leistung im ambulanten Bereich die Rate von Hospitalisierungen infolge von ASK – wobei sich der Effekt bei sehr hohen EBM-Zahlen abschwächt, ab einem gewissen Punkt „mehr“ also nicht gleich „besser“ ist. Für aktive Krankenkassen könnten jedenfalls Regionen mit sehr niedrigen EBM-Punktsummen mögliche Handlungsfelder sein.
Ähnlich drastische Ergebnisse stellte Dr. Jan Böcken in Bezug auf die Operationszahlen im stationären Bereich vor. Einige Beispiele:
- Die Kaiserschnittrate der Kreise und kreisfreien Städte Deutschlands variiert zwischen 17 Prozent und 51 Prozent – vor allem in Belegabteilungen werden Kaiserschnitte oft geplant durchgeführt.
- Die Entfernung der Gaumenmandeln – laut Leitlinien nur selten indiziert – variiert von Region zu Region um das 12-fache bei der Diagnose „Chronische Tonsillitis“, um mehr als das 58-fache bei der Diagnose „Hyperplasie der Gaumenmandeln“.
- Eine leitliniengerechte Behandlung von schwerer Depression erhalten in manchen Regionen 40 Prozent der Patienten, in anderen weniger als 10 Prozent.
Dr. Böcken konnte auch zeigen, dass es sich dabei nicht um eine Momentaufnahme handelt, sondern um Zahlenverhältnisse, die über einen längeren Zeitraum stabil sind. Es gibt „regionale Cluster“, also Regionen, die bei einer, oft auch bei mehreren Indikationen, um mindestens 30 Prozent über dem Bundesdurchschnitt liegenden OP-Raten aufweisen. „Viele Kreise“, so Dr. Böcken, „scheinen nicht nur über die Zeit, sondern auch über mehrere Indikationsgebiete auffällig zu sein.“ Selbst wenn die Ärzte dort überdurchschnittlich gut operieren würden, seien die hohen Zahlen ein Anlass zum Nachfragen, zum Handeln. Denn angesichts der Schwankungsbreite und der Inhalte der Leitlinien müsse man fragen, ob die Leistungserbringung überhaupt erforderlich ist.
Für die GWQ-Aufsichtsratsvorsitzende und Vorstand der SBK Dr. Gertrud Demmler und Dr. Bernhard Egger, Abteilungsleiter Medizin beim GKV-Spitzenverband, war damit klar: Angesichts der vorgestellten Ergebnisse muss man handeln, und zwar jetzt und möglichst schnell. Während Dr. Franziska Diehl von der KBV die Meinung vertrat, im ambulanten Bereich gäbe es genug Sanktionsmöglichkeiten für Ärzte und zugleich vor öffentlichen Schuldzuweisungen warnte, forderte Dr. Heidemarie Haeske-Seeberg, bei den Sana-Kliniken fürs Qualitätsmanagement zuständig und engagiert für das Portal „Qualitätskliniken.de“, die Möglichkeit qualitätsorientierter Verträge zwischen Kassen und Krankenhäusern.
Weitgehend einig waren sich die Gäste auf dem Podium darin, dass für nachhaltige Qualitätsverbesserungen auf breiter Ebene Datenqualität und -verfügbarkeit verbessert werden und Fehlanreize im Vergütungssystem abgebaut werden müssen. Besonders betont wurde jedoch insbesondere von Dr. Demmler und von Prof. Szecsenyi, Geschäftsführer des AQUA-Instituts, mehr Transparenz nicht zuletzt gegenüber den Versicherten. Wenn Schwächen in der Versorgung genauso offen und verständlich erklärt werden wie qualitätssichernde bzw. gesicherte Versorgungswege, so der Eindruck nach der Diskussion, kann auch von Versicherten- bzw. Patientenseite die Nachfrage nach „Qualität“ erhöht und auf eine rationale Grundlage gestellt werden. Das würde es zweifellos auch GWQ und ihren Kunden erleichtern, qualitätsorientierte Versorgungsverträge auszuhandeln und erfolgreich in der Praxis umzusetzen.