Mit der Umwandlung von „Hallo Baby Plus (HBP)“ zu „Gesund schwanger“ zeigt die GWQ, wie man aus der Not eine Tugend machen kann. Nachdem das BVA im Jahr 2013 die rechtlichen Voraussetzungen von „HBP“ in Frage gestellt hatte, hat die GWQ nicht nur dieses Problem ausgeräumt. Denn der Nachfolgevertrag „Gesund schwanger“ hebt sich gleich in doppelter Hinsicht von den Verträgen anderer Kassen in diesem Segment ab: Er schließt eine Versorgungslücke bei der gezielten Senkung medizinischer wie nicht medizinischer Risikofaktoren für Frühgeburten, und seine konsequente Umsetzung ist auch für die Mediziner attraktiv, weil er ihre Leistungen fair vergütet und den organisatorischen Aufwand durch „arztfreundliche“ Abrechnungsprozeduren gering hält. Damit können die Kassen der wichtigen Zielgruppe „junge Familien“ mehr Qualität in einem für sie besonders wichtigen Bereich anbieten – ein echter Mehrwert, der die Bindung dieser Zielgruppe an ihre Kasse stärkt.
Den Anstoß zu der jetzigen Verbesserung hatte das BVA durch seinen Hinweis gegeben, dass der „HBP“-Vertrag in verschiedener Hinsicht geändert werden müsse. In Abstimmung mit der Behörde wurde von der GWQ die Möglichkeit identifiziert, den § 73c SGB V als Rechtsgrundlage für einen Nachfolgevertrag zu nutzen. Dieser neue Vertrag sollte den Versicherten zusätzliche Leistungen garantieren, die gezielt für mehr Qualität in der Frühgeburtenprävention sorgen. Zugleich war es ein Ziel der GWQ, eine hohe Akzeptanz bei den beteiligten Arztgruppen zu erreichen. Denn nur wenn die Mediziner die Umsetzung aktiv unterstützen und in hoher Anzahl teilnehmen, wird „Gesund schwanger“ von den Versicherten als echtes Versorgungsangebot wahrgenommen.
Beide Ziele werden durch „Gesund schwanger“ erreicht: Das in dieser Form einzigartige, weil ganzheitliche, Konzept zur Frühgeburtenprävention bringt den Versicherten einen echten Zusatznutzen in einer für sie besonders sensiblen Lebenssituation. Außerdem erfüllt der neue Vertrag nicht nur alle Vorgaben des BVA, er ist auch auf die gängigen Praxisroutinen zugeschnitten und hebt sich dadurch von anderen Lösungen in diesem Segment ab.
Auf dieser Grundlage profitieren die teilnehmenden Kassen in zweifacher Hinsicht von „Gesund schwanger“: Sie können gegenüber den Versicherten dokumentieren, dass sie ihr Leistungsversprechen durch die Einführung bedarfsgerechter und qualitativ hochwertiger „Extras“ einlösen; und sie können durch „Gesund schwanger“ ein hohes Kostenrisiko nachweislich verringern. Denn Frühgeburten führen nicht nur zu viel menschlichem Leid, sondern auch zu erheblichen Leistungsausgaben: Die Mehrkosten einer Frühgeburt betragen im Schnitt 10.550 Euro.
Inhaltlich stellt „Gesund schwanger“ eine schlüssige Ergänzung der Mutterschaftsrichtlinien dar, in denen die Thematik bislang nur unzureichend abgebildet wird. Die Versicherten der teilnehmenden Kassen erhalten eine Reihe von zusätzlichen Leistungen, mit denen die Risiken für eine Frühgeburt rechtzeitig erkannt und erfolgreich reduziert werden können. Zentrale Vertragsinhalte sind:
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Ein umfassendes Risikoscreening unter Verwendung eines validierten Screeningfragebogens
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Eine im Vergleich zu anderen Verträgen besonders ausführliche Beratung der Versicherten zu den individuellen und allgemeinen Risikofaktoren
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Die Durchführung einer frühzeitigen vaginalen Ultraschalluntersuchung in der 4. bis 9. Schwangerschaftswoche
- Ein Infektionsscreening in der 16. bis 24. Schwangerschaftswoche zur frühzeitigen Erkennung und Behandlung asymptomatischer Infektionen, die Hauptauslöser für Frühgeburten sind
Bei der Auswahl dieser Zusatzleistungen hat die GWQ besonderen Wert auf die Qualität und die Ansprüche der evidenzbasierten Medizin gelegt. Ein zusätzliches Kriterium ist die nachweisbare Effektivität der Leistungen, Voraussetzung für ein hohes Einsparpotenzial auf Seiten der Krankenkassen. Eine Besonderheit ist die Aufnahme eines fortlaufenden und systematischen Evaluationskonzepts ab Vertragsbeginn. Damit wird nicht nur den Ansprüchen des BVA zur Vorlage eines Wirtschaftlichkeitsnachweises Rechnung getragen, sondern auch ein kontinuierliches und nachhaltiges Qualitätsmanagement und Controlling ermöglicht. Die Umsetzung erfolgt über ein unabhängiges Forschungsinstitut, die FB+E Forschung, Beratung + Evaluation GmbH, die aufgrund der über 10-jährigen Auswertung des bekannten „BabyCare“-Programms über einen einmaligen und validen Datenpool zum Frühgeburtsrisiko und dessen Risikofaktoren in Deutschland besitzt. Für die Auswertung der Geburtsergebnisse werden zusätzlich auch Krankenhausdaten aus dem GWQ-Datawarehouse geliefert, sodass eine breite und verlässliche Evaluationsgrundlage geschaffen wird.
Das organisatorische Konzept von „Gesund schwanger“ ist auf eine möglichst große Akzeptanz aller beteiligten Arztgruppen angelegt. Nur so kann erreicht werden, dass der Vertrag auch tatsächlich bundesweit gelebt wird und die Leistungen allen Versicherten zur Verfügung gestellt werden. Ein Schlüssel hierzu ist die Einbeziehung der Kassenärztlichen Vereinigungen als Vertragspartner und die gleichzeitige Einbindung aller für die Leistungserbringung relevanten Arztgruppen. Dazu gehören primär der Berufsverband der Frauenärzte, aber auch die Berufsverbände Deutscher Laborärzte sowie der Ärzte für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie, die eine qualitativ hochwertige Laborauswertung im Rahmen des Infektionsscreenings sicherstellen.
Das Ergebnis überzeugt die Vertragspartner, weil sie auch aus medizinischer Sicht sinnvolle Leistungen gesondert vergütet bekommen, ohne zugleich mit neuen bürokratischen Hürden konfrontiert zu werden. Durch die Partnerschaft mit der KBV hat die GWQ erreicht, dass die Abrechnung von „Gesund schwanger“ über Symbolnummern (SNR) im Rahmen der regulären Quartalsabrechnung möglich ist – ein wichtiger Faktor sowohl für die Ärzte, als auch für die Kassen, die keine gesonderte Managementgesellschaft beauftragen müssen und sich auf eine zuverlässige Umsetzung des elektronischen Datenaustauschs verlassen können. Überdies ist es in den Gesprächen mit den Vertragspartnern gelungen, sämtliche Prozesse so zu vereinfachen, dass sie problemlos in die ärztliche Praxis integriert werden können.
Auf Wunsch der beteiligten Kassen wurde der Vertrag so angelegt, dass eine Verknüpfung mit dem Produkt „BabyCare“ möglich ist. Durch die damit verbundene Reduzierung von Schnittstellen wird „BabyCare“ für die Kassen sogar günstiger im Einkauf und stellt eine gute und sinnvolle Ergänzung des neuen GWQ-Versorgungsprogramms dar. So können die Kassen den Schwangeren und ihren Familien ein „rundum-Angebot“ für den gesamten Zeitraum vor der Geburt und einen gesunden Schwangerschaftsverlauf zur Verfügung stellen.
Aktuell befindet sich „Gesund schwanger“ in der Feinabstimmung mit allen Beteiligten. Die Zustimmung des BVA ist durch die laufende Abstimmung während der Vertragsentwicklung gewährleistet. Nach erfolgreichem Abschluss der intensiven Verhandlungen mit den Vertragspartnern kann der Vertrag noch in diesem Jahr starten.