14. SGB V Änderungsgesetz: Höhere Ausgaben und kleinere Fortschritte

Nach der Verabschiedung des 14. SGB V Änderungsgesetzes durch den Bundesrat am 14.03.2014 müssen sich die Kassen auf höhere Arzneimittelausgaben einstellen. Obwohl einige strittige Regelungen im Sinne der GKV entschieden wurden, kommt es durch das Änderungsgesetz letztlich zu Mehrausgaben. Zudem werden ursprünglich durchs AMNOG ermöglichte Einsparungen verhindert: Die eigentlich geplante Nutzenbewertung von Arzneimitteln auf dem Bestandsmarkt wird ausgesetzt. Die Regelungen im Überblick:

Positiv aus Sicht der GWQ / Kassen:

• Das eigentlich bis Jahresende 2013 befristete Preismoratorium für Arzneimittel ohne Festbetragsregelung wird bis zum Ende des Jahres 2017 verlängert. Diese Maßnahme wird als Kompensation für den Verzicht auf die Nutzenbewertung im Bestandsmarkt gesehen, s. u.
• Die im Rahmen einer Kosten-Nutzen-Bewertung für einzelne Präparate festgelegten Erstattungsbeträge gelten nun für alle Präparate auf Basis des jeweiligen Wirkstoffes. Damit wird z. B. ausgeschlossen, dass der Preis nach einer Zulassung für andere Indikationen erneut für zwölf Monate frei festgelegt werden kann, und dass möglicherweise Importeure Präparate, für die es eine Nutzenbewertung für das Original gibt, sogar über dem Erstattungsbetrag anbieten.
• Die prozentualen Zuschläge auf den verschiedenen Handelsstufen (Großhandel, Apotheke) sowie die Mehrwertsteuer werden künftig auf Grundlage des Erstattungsbetrags berechnet. Das bringt den Kassen Einsparungen im Vergleich zu einer Berechnung auf Grundlage des (höheren) offiziellen Abgabepreises der Hersteller.
• Die „Aut-Idem“ Verbotsliste wird in Zukunft vom G-BA erstellt. Bislang verhandelten GKV Spitzenverband und Deutscher Apothekerverband welche Medikamente von der Austauschpflicht zu Gunsten von Rabattverträgen ausgenommen werden. Der Einfluss der Apothekerschaft als wirtschaftlich betroffene Partei wird damit deutlich verringert.
• In den Preisverhandlungen für die Erstattungsbeträge zwischen GKV-Spitzenverband und dem jeweiligen pharmazeutischen Unternehmer wird zukünftig auch ein Kassenvertreter mit dabei sein. Wie dies konkret umgesetzt wird, wird der GKV-Spitzenverband noch klarstellen.

Problematisch aus Sicht der GWQ / Kassen:

• Es wird darauf verzichtet, den Nutzen von patentgeschützten Präparaten zu bewerten, die vor dem 01.01.2011 eingeführt wurden (Bestandsmarkt). Damit wird die z. B. vom IQWIG geforderte Möglichkeit aus der Hand gegeben, für die große Zahl der schon länger eingeführten Arzneien Preise auszuhandeln, die ihren tatsächlichen Nutzen wiederspiegeln.
• Zum 1. April 2014 wird der gesetzliche Herstellerabschlag auf 7 % festgelegt. Damit wird der Wegfall der bis Ende 2013 geltenden 10 %igen Erhöhung des ursprünglich auf 6 % festgelegten Pflichtrabatts nur teilweise kompensiert. Bis April gilt zudem die 6 % Regelung, für generische Präparate bleibt es auch nach dem 1. April bei diesem Satz. Die Erhöhung auf 7 % ist zwar zu begrüßen, sie gleicht aber nur ein Zehntel der durch den Wegfall des erhöhten Rabatts anfallenden Mehrkosten aus.

Zusammengefasst: Durch den im Vergleich zu den Vorjahren niedrigeren gesetzlichen Herstellerrabatt steigen die Ausgaben für alle Kassen an, für GWQ-Kunden ist von einer Summe in Höhe von ca. 88 Mio. Euro auszugehen. Durch die Festschreibung der Erstattungsbeträge als Grundlage für die Berechnung von Handelszuschlägen und Umsatzsteuer sparen die GWQ-Kassen ca. 2,8 Mio. Euro. Der Wert der Verlängerung des Preismoratoriums lässt sich nicht verlässlich beziffern, Einsparungen im Vergleich zum Status quo sind damit aber nicht verbunden.
Das gilt auch für die Übernahme ausgehandelter Erstattungsbeträge für erweiterte Zulassungsgebiete eines Wirkstoffs. Hierdurch werden lediglich mögliche Preiserhöhungen ausgeschlossen. Was der Wegfall der Nutzenbewertung für den Bestandsmarkt finanziell bedeutet, ist ebenfalls nicht zu beziffern, weil nun eben nicht geprüft wird, welchen Nutzen vor dem 1. Januar 2011 eingeführte Medikamente haben, um auf dieser Grundlage Preisverhandlungen zu führen.