Health Care: GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz: Droht das Ende der extrabudgetären Vergütung?

Die Bundespolitik greift im ambulanten Sektor finanziell hart durch. Um die Beitragssatzstabilität der gesetzlichen Krankenkassen zu sichern, steht eine drastische Konsolidierung der vertragsärztlichen Honorare an. Im Fokus des Gesetzgebers steht dabei die Rückführung bisher extrabudgetär vergüteter Leistungen in die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (mGV).

Konkret betrifft diese Budgetierung künftig zwei große Säulen:

• Etablierte „neue“ Leistungen: Alle medizinischen Leistungen, für die zum Zeitpunkt der jährlichen Budgetvereinbarung bereits Abrechnungsdaten aus mindestens acht Kalenderquartalen (also zwei Jahren) vorliegen.
• Bisherige Sondervereinbarungen: Sämtliche Leistungen, die ehemals aufgrund einer expliziten Empfehlung des Bewertungsausschusses extrabudgetär vergütet wurden.

In der Praxis betrifft diese Rückführung eine Vielzahl etablierter Kernleistungen. Darunter fallen wichtige Präventionsleistungen wie Check-ups, Schutzimpfungen, psychotherapeutische Leistungen, das telemedizinische Monitoring bei Herzinsuffizienz, die spezialisierte geriatrische Diagnostik sowie bestimmte Leistungen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV).

Keine Regel ohne Ausnahme: Was bleibt extrabudgetär?

Auch unter den neuen gesetzlichen Spielregeln wird es weiterhin möglich sein, bestimmte Leistungen außerhalb der mGV im Rahmen der extrabudgetären Gesamtvergütung (eGV) zu vergüten. Gesetzlich festgeschrieben sind Ausnahmen für:

• Nichtärztliche Dialyseleistungen.
• Echte „neue“ Leistungen, für die zum Zeitpunkt der mGV-Vereinbarung für das Folgejahr noch keine Abrechnungsdaten aus mindestens acht Kalenderquartalen vorliegen.
• Die Substitutionsbehandlung der Drogenabhängigkeit.
• Leistungen der kinder- und jugendpsychiatrischen Grundversorgung sowie vergleichbare Spezialbereiche.

Wichtig für die Zukunft: Das Gesetz lässt flexiblen Spielraum für weitere Ausnahmen. Der Bewertungsausschuss hat weiterhin das Recht zu beschließen, dass zusätzliche Leistungen außerhalb der mGV vergütet werden – vorausgesetzt, es kann nachgewiesen werden, dass eine solche Vergütung die Versorgungsqualität und die Wirtschaftlichkeit signifikant erhöht.

Wird eine Bereinigung von Versorgungsverträgen notwendig?

Diese gesetzliche Neuausrichtung hat potenziell direkte Auswirkungen auf selektivvertragliche Angebote. Grundsätzlich gilt: Sofern Leistungen in Selektivverträgen regelleistungsersetzend sind, müssen diese bereinigt werden – es sei denn, sie werden im Kollektivvertrag extrabudgetär vergütet. Da dies in den Versorgungsverträgen der GWQ bislang der Fall war, entfiel eine Bereinigung bisher vollständig.

Ob unsere Versorgungsverträge nach § 140a SGB V durch die neue Gesetzeslage künftig bereinigt werden müssen, wird derzeit von unseren Bereinigungsexpert:innen intensiv geprüft. Aktuell gehen wir davon aus, dass zwei unserer Versorgungsverträge betroffen sein könnten – darunter unter anderem unser innovativer Vertrag zur Online-Psychotherapie.

Wir halten Sie auf dem Laufenden.

Die genauen operativen Auswirkungen und die Details der Berechnungsverfahren befinden sich derzeit in der aktiven Prüfung. Wir analysieren die Entwicklungen kontinuierlich für Sie. Über den weiteren Fortgang und konkrete Ergebnisse informieren wir Sie wie gewohnt in den nächsten Ausgaben GWQamPuls.

Haben Sie Fragen zu den potenziellen Auswirkungen für Ihre Kasse? Sprechen Sie unsere Expert:innen jederzeit direkt an: buys@gwq-serviceplus.de.