Datenbasierte Versorgungssteuerung 

Zwischen medizinischer Leitlinie und Versorgungsrealität klafft eine Lücke. Wer sie in der strategischen Steuerung ignoriert, investiert ins Leere.

Priorisierung unter Unsicherheit: Wie Daten gezieltere Steuerung ermöglichen

Knappe finanzielle Ressourcen, regulatorische Vorgaben und intensiver Wettbewerb zwingen gesetzliche Krankenkassen mehr denn je zu einer
zielgerichteten Versorgung. Für Verantwortliche wächst damit der Druck, Investitionen in Versorgungsangebote, Selektivverträge oder Disease Management Programme (DMP) zu priorisieren und deren Wirtschaftlichkeit sicherzustellen.

Das Problem: Die strategische Weichenstellung erfolgt häufig auf Basis externer Gutachten, standardisierter Benchmarks oder pragmatischer Heuristiken. Zwar verfügen Krankenkassen über gewaltige Mengen an Routinedaten, doch diese liegen meist als isolierte Leistungsparameter vor, die den echten Versichertenverlauf kaum abbilden.

Die Folge ist strategische Unsicherheit. Denn ohne das Wissen um die wahren, dynamischen Versorgungspfade der Versicherten drohen zwei massive Risiken für die Steuerung:
 

1. Hohe Streuverluste: Budgets fließen in breite Ansprachekampagnen, die die eigentlich vulnerablen Risikogruppen völlig verfehlen.
2. Fehlallokation: Innovative Versorgungsangebote setzen an der falschen Stelle der „Patient Journey“ an.
 

Krankenkassen entwickeln sich zunehmend vom reinen Kostenträger zum kümmernden Gesundheitsberater. Um diese Rolle wirtschaftlich tragfähig auszufüllen, bedarf es einer Versorgungssteuerung, die nicht auf theoretischen Annahmen, sondern auf einer präzisen Analyse der tatsächlichen Versorgungsrealität basiert.

Soll-Pfad vs. Ist-Realität: Warum pauschale Annahmen scheitern 

In der Entwicklung von Versorgungsprogrammen wird traditionell mit „Soll-Versorgungspfaden" gearbeitet. Diese definieren, meist abgeleitet aus medizinischen Leitlinien, den idealen Behandlungsablauf für bestimmte Erkrankungen. 

Die Auswertung der abgerechneten Leistungen (Routinedaten) durch Sequenz- und Prozessanalyse zeigt jedoch schonungslos: Die Realität der „Ist-Versorgungspfade" weicht massiv von diesen normativen Idealvorstellungen ab.

Drei Beispiele aus der Versorgungsrealität

Unspezifischer Rückenschmerz: Viele Versicherte wählen den direkten Weg in die orthopädische Versorgung, obwohl die durchgeführte medikamentöse Standardtherapie auch in der nahen hausärztlichen Praxis erfolgen kann.

Diabetes Mellitus Typ 2: Trotz klarer Empfehlungen eskalieren Patient:innen zu schnell durch die Arzneimitteltherapie. Eine Analyse zeigte bei 8.112 Versicherten hunderte verschiedene Wirkstoffkombinationen und hochgradig variierende Eskalation/Deeskalation der Therapieschemata.

Medikationslücken: Die Daten decken oftmals Unregelmäßigkeiten der abgegebenen Wirkstoffe auf und zeigen teilweise lange medikamentenfreie Zeiträume, die im theoretischen „Soll-Pfad" gar nicht vorgesehen sind.

Wer Versorgungssteuerung ausschließlich auf Basis von Soll-Prozessen aufsetzt, plant an der Realität der Versicherten vorbei. Um teure Streuverluste zu stoppen, müssen Krankenkassen die wahren Muster im Versorgungsgeschehen sichtbar machen.

Erfahren Sie im GWQ.knows-Whitepaper anhand realer Praxisbeispiele, warum Zielgruppenselektionen oft scheitern, wie datengetriebene Steuerung Streuverluste drastisch senkt und wie Sie in drei methodischen Schritten zur präzisen Versichertenansprache gelangen.