Nicht-invasive Pränataltests (NIPT) auf spezifische Erbgutveränderungen (Trisomien)

Im Kern jeder Zelle werden in den sogenannten Chromosomen genetische Informationen über einen Menschen aufbewahrt. Jeder Mensch hat 46 Chromosomen.

In sehr seltenen Fällen kann es bei der Zellteilung zu Erbgutveränderungen kommen. Bei manchen Erbgutveränderungen liegt ein Chromosom dreifach vor.  Das heißt der Nachkomme hat eine Trisomie, die je nach betroffenem Chromosom unterschiedlich bezeichnet wird (z.B. Trisomie 21, wenn das 21. Chromosom dreimal statt zweimal vorhanden ist). [1, 2].

Der Schweregrad und die klinischen Auswirkungen sind bei den verschiedenen Trisomien unterschiedlich [1].

Eine Trisomie 21 entsteht etwa bei 140 bis 230 von je 100.000 Nachkommen. Eine Trisomie 18 entsteht etwa bei 59 von je 100.000 Nachkommen. Eine Trisomie 13 entsteht etwa bei 23 von je 100.000 Nachkommen.

Die Wahrscheinlichkeit von Trisomie 21, 18 und 13, sowie anderen Erbgutveränderungen steigt mit dem Alter der Mutter.

Der NIPT dient der frühzeitigen Erkennung von Erbgutveränderungen in der Schwangerschaft. Er dient als ergänzendes Diagnoseinstrument im Falle eines erhöhten Risikos für genetische Störungen nach dem kombinierten Ersttrimesterscreening (dieses beinhaltet u.a. eine andere Blutuntersuchung der Mutter und eine Ultraschall-Untersuchung des kindlichen Nackenbereichs, den sogenannten Nackentransparenz-Test). Der NIPT kann ab der 10. Schwangerschaftswoche durchgeführt werden. Hierfür wird der schwangeren Frau eine Blutprobe entnommen. Denn neben Erbinformationen (DNA) der Mutter findet man dort auch Teile der DNA des Nachkommen (cffDNA). Diese Teile vom Erbgut des Nachkommen stammen meist aus der Plazenta (Mutterkuchen). Bei dem Test werden sie aus dem Blut der Mutter gefiltert und sortiert. Wird dabei beispielsweise eine übermäßige Anzahl von Teilen der Chromosomen 21, 18 oder 13 gefunden, kann dies zur Bestimmung der Trisomie 21, 18 oder 13 verwendet werden [3].

Die Untersuchung der Blutprobe dauert bis zu zwei Wochen. Das Ergebnis ist dabei keine endgültige Diagnose, sondern nur eine weitere Einschätzung über das bestehende Risiko für eine Trisomie des Nachkommens. Drei verschiedene Befunde sind möglich und werden für jede Erbgutveränderung separat angegeben: „geringes Risiko“, „hohes Risiko“ und bei einigen Tests zusätzlich „unklares Risiko“ [3]:

Es ist möglich, dass der NIPT eine bestehende Erbgutveränderung nicht erkennt (falsch-negatives Ergebnis). Einige seltene Formen der Trisomien 21, 18 und 13 können durch einen Bluttest nicht sicher nachgewiesen werden, zum Beispiel, wenn nur ein Teil der Körperzellen des Kindes das entsprechende Chromosom dreimal hat, während andere Zellen einen regelmäßigen Chromosomensatz haben (sogenannte Mosaik-Trisomie) [1].

Auch falsch-positive Ergebnisse (Fehlalarme) sind möglich. Das bedeutet, dass möglicherweise ein hohes Risiko erkannt wird, obwohl keine Erbgutveränderung beim Nachkommen vorliegt. Deswegen wird bei einem auffälligen Befund immer auch eine so genannte invasive Untersuchung durch einen Fruchtwassertest (Amniozentese) oder Plazentapunktionen (Chorionzottenbiopsien) vom Arzt empfohlen, um das Testergebnis zu verfeinern [2]. Dabei wird mit einer feinen Nadel etwas Fruchtwasser aus der Fruchtblase oder etwas Gewebe vom Mutterkuchen entnommen. Beide Untersuchungsvarianten bergen ein Risiko: Bei etwa 1 bis 2 von je 100 Frauen kommt es jeweils dadurch zu einer Fehlgeburt [1].

Die folgenden Abbildungen zeigen für Frauen im Durchschnittsalter von 25 Jahren, 35 Jahren und 40 Jahren, wie oft falsch-negative und falsch-positive Ergebnisse beim TMPS-Verfahren nach einem Ersttrimesterscreening vorkommen. Dafür wird angenommen, dass, bezogen auf 100.000 Frauen in jeder Altersgruppe, 81 Frauen im Alter von 25 Jahren (0,08%), 300 Frauen im Alter von 35 Jahren (0,3%) und 1.020 Frauen im Alter von 40 Jahren (1%) ein hohes Risiko für eine Erbgutveränderung aufweisen [4].

Abbildung 1: Zuverlässigkeit des NIPT (TMPS) in Folge eines Ersttrimesterscreenings, ein hohes Risiko von Trisomie 21 (Down-Syndrom) bei einer Schwangerschaft im Durchschnittsalter von 25 Jahren aufzudecken

Abbildung 2: Zuverlässigkeit des NIPT (TMPS) in Folge eines Ersttrimesterscreenings, ein hohes Risiko von Trisomie 21 (Down-Syndrom) bei einer Schwangerschaft im Durchschnittsalter von 35 Jahren aufzudecken

Abbildung 3: Zuverlässigkeit des NIPT (TMPS) in Folge eines Ersttrimesterscreenings, ein hohes Risiko von Trisomie 21 (Down-Syndrom) bei einer Schwangerschaft im Durchschnittsalter von 40 Jahren aufzudecken

Schwangere Frauen jeden Alters können im Anschluss an das Ersttrimesterscreening einen NIPT in Betracht ziehen. Sie werden sowohl für normale als auch für Risikoschwangerschaften angeboten, können aber nur unter bestimmten Voraussetzungen von der gesetzlichen Krankenkasse abgerechnet werden [1, 3]. Als sogenannte individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) müssen Frauen mit Kosten zwischen 129 und 428 Euro für einen NIPT rechnen.

Eine alternative Möglichkeit ist es, nicht an einem pränatalen Screening (Ersttrimesterscreening, NIPT) teilzunehmen. Einige schwangere Frauen ziehen es vor, ihre Schwangerschaft in „guter Hoffnung“ zu erleben und beobachtend abzuwarten, während andere es vorziehen, so viel wie möglich im Voraus zu wissen, um Vorbereitungen oder einen Schwangerschaftsabbruch in Betracht zu ziehen.

Die Tabelle liest sich wie folgt:

843 bis 985 von je 1.000 Frauen, die aufgrund eines auffälligen Ergebnisses im Ersttrimesterscreening einen NIPT machen würden, würden durch ein negatives NIPT-Ergebnis korrekt informiert werden.  Bei 1 Frau von je 1.000 würde der NIPT fälschlicherweise eine Trisomie anzeigen (falsch-positiver Test) und unnötige Folgeuntersuchungen nach sich ziehen. Bei 1 bis 8 Frauen könnte der Test das Vorhandensein einer Trisomie nicht anzeigen, obwohl diese vorliegt (falsch-negatives Ergebnis).

Die Zahlen in der Faktenbox sind gerundet. Sie basieren auf 65 Studien mit etwa 86.000 Teilnehmerinnen [1].

Die meisten Frauen, die nach einem auffälligen Ersttrimesterscreening an einem NIPT teilnehmen, würden korrekt über ihr individuelles Risiko über das Vorhandensein einer Trisomie 21, 18 oder 13 aufgeklärt. Bei 1 bis 8 Frauen könnte der Test das Vorhandensein einer Trisomie nicht anzeigen, obwohl diese vorliegt (falsch-negatives Ergebnis).

Die Teilnahme an pränatalen Screenings (Ersttrimesterscreening, NIPT) ist eine Entscheidung, die auf persönlichen Wünschen und Vorstellungen der werdenden Mutter und ihrer Familienangehörigen beruhen sollte. Kein Arzt, Geburtshelfer oder anderes medizinisches Personal sollte sie zu einer Entscheidung zwingen [3].

Der NIPT ist grundsätzlich nicht als alleinstehendes diagnostisches Instrument anzusehen. In Deutschland wird der NIPT bei Auffälligkeiten oder Unklarheiten nach den Untersuchungen im ersten Trimenon angewendet (kombiniertes Ersttrimesterscreening). Denn ab der 11. Schwangerschaftswoche wird der Fötus im Bauch der Mutter ärztlich untersucht. Dazu gehören eine anatomische Beurteilung des Fötus durch eine Ultraschalluntersuchung, die Messung der Nackenfaltentransparenz und verschiedene Blutuntersuchungen, die es erlauben, bereits viele Fehlbildungen sicher auszuschließen [3].

Bei allen Entscheidungen, die eine werdende Mutter treffen muss, sollte auch berücksichtigt werden, dass sich beispielsweise die Betreuung von Kindern mit Trisomie 21 und die Beratungsmöglichkeiten für ihre Familie in den letzten Jahrzehnten grundlegend verändert haben. Diese Veränderungen – einschließlich medizinischer und chirurgischer Fortschritte, spezielle gesundheitsfördernde Maßnahmen und die Unterstützung von Eltern und Familienmitgliedern – haben Menschen mit Trisomie 21 geholfen, länger zu leben und mehr Lebensqualität zu erfahren. Ihre mittlere Lebenserwartung beträgt heute 58 Jahre. Menschen mit Trisomie 21 tragen zur Vielfalt einer Gesellschaft bei. Niemand kann Vorhersagen über die Zukunft oder Entwicklung eines Kindes mit Trisomie 21 machen, aber auch ohne Trisomie 21 sind solche Vorhersagen nicht möglich [1].

Die Beweislage wurde von den Autoren der eingeschlossenen Übersichtsarbeit ermittelt. Nach deren Bewertung hat die Beweislage insgesamt eine moderate Qualität.

Einige Ergebnisse könnten durch weitere Forschung verändert werden.